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Nome completo:
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Data de Nascimento:
Email:
Telefone:
Celular com WhatsApp:
Você já foi diagnosticado com alguma das seguintes condições? (Marque todas que se aplicam):
Hipertensão (Pressão alta)
Diabetes
Colesterol alto
Doença cardiovascular (arritmia, doença aterosclerótica do coração e etc)
Nenhuma das opções acima
Você faz uso de alguma medicação para :
Hipertensão (Pressão alta)
Diabetes
Colesterol alto
Doença cardiovascular (arritmia, doença aterosclerótica do coração e etc)
Nenhuma das opções acima
Você fuma ou já foi fumante?
Sim, fumo atualmente
Já fumei, mas parei
Nunca fumei
Você pratica atividade física regularmente?
Sim, pelo menos 150 minutos por semana
Sim, mas com menor frequência
Não pratico atividades físicas
Qual é o seu peso (em kg)?
Qual é a sua altura (em metros)?
Como você resume a sua alimentação diária?
Equilibrada e saudável (frutas, verduras, alimentos integrais)
Às vezes como alimentos saudáveis, mas costumo consumir alimentos processados
Não me preocupo com a alimentação, consumo alimentos processados frequentemente
Você tem histórico de doenças cardiovasculares na família (pai, mãe e irmãos)?
Sim
Não
Não sei
Qual foi o valor da sua pressão arterial na última vez que você a verificou? (Marque a opção que corresponde ao seu resultado mais recente)
Menor que 120/80 mmHg
Entre 120/80 e 139/89 mmHg
Entre 140/90 e 160/100 mmHg
Superior a 160/100 mmHg
Não me lembro do valor
Nunca verifiquei minha pressão arterial
Política de Privacidade:
Ao preencher e enviar o formulário com minhas informações, concordo em ter meu perfil avaliado para o Programa CardioVida.
Se você estiver com algum risco identificado, entraremos em contato para mais informações sobre o nosso programa de saúde preventiva.
Estou ciente que os dados serão tratados de acordo com o estabelecido no
Aviso de Privacidade
e em conformidade com a LGPD (Lei 13.709/2018).
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Sim
Não
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