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Nome completo:
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CPF:
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Data de Nascimento:
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Email:
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Telefone:
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Celular com WhatsApp:
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1) Você possui algum diagnóstico médico de doenças crônicas, como: (Marque todas as opções que se aplicam)
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2) Você está em tratamento contínuo para alguma dessas condições?
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3) Com que frequência você realiza consultas médicas ou exames de rotina?
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4) Qual a sua rotina de atividade física?
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5) Nos últimos 3 meses, você experimentou alguma destas situações?
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6) Como você resume a sua alimentação diária?
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7) Você tem algum hábito de consumo de substâncias como:
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8) Você já foi aconselhado(a) por um médico a mudar seus hábitos de saúde ?(alimentação, exercícios, etc.)
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9) Você tem dificuldade em seguir as orientações médicas ou de saúde que recebeu sobre controle de sua condição?
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10) Você gostaria de receber acompanhamento telefônico de uma equipe de enfermeiros para orientação sobre como melhorar sua saúde e prevenir complicações?
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Política de Privacidade:
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Se você estiver com algum risco identificado, entraremos em contato para mais informações sobre o nosso programa de saúde preventiva.
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Estou ciente que os dados serão tratados de acordo com o estabelecido no Aviso de Privacidade e em conformidade com a LGPD (Lei 13.709/2018).
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