Perfil Saúde

C.P.F do beneficiário:

Nome do beneficiário:

Data de Nascimento:

E-mail do responsável:

Endereço:

Telefones para contato com DDD:

Condições de saúde Pré existentes:

Diabetes Mellitus

Hipertensão arterial sistêmica

Doença de Parkinson

Alzheimer

Demência isolada ou associada a alguma patologia base

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

Não se aplica

Locomoção:

Utiliza cadeira de rodas para locomoção

Utiliza bengala para locomoção

Locomoção independente, sem necessidade de dispositivos ou auxílio de terceiros

Locomoção com apoio de terceiros

Não se aplica

Alimentação:

Alimentação por via oral, sem necessidade de auxílio de terceiros

Alimentação por via oral, com auxílio de terceiros

alimenta-se por meio de dispositivo de alimentação enteral. (gastrostomia, nasoenteral, entre outras)

Não se aplica

Medicação:

Não utiliza medicações

Faz uso de até 03 medicamentos distintos diariamente

Faz uso de mais de 03 medicamentos distintos diariamente

Não se aplica